ด้วยเหตุที่ผู้ป่วยด้วยโรคคุกคามชีวิตทุกคนควรเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคอง แต่ประชาชนจำนวนมากยังไม่รู้จักแนวทางนี้ สังคมจึงจำเป็นต้องใช้กระบวนวิธี “การสร้างเสริมสุขภาพ” มาร่วมผลักดันการเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคอง เพื่อให้การตายดีเข้าถึงได้ในระดับประชากร
ประเด็นสำคัญในบทความ
- การดูแลแบบประคับประคอง เกิดขึ้นในบริบทของการให้บริการสุขภาพ (Service Delivery) ในโรงพยาบาลหรือสถานดูแลผู่ป่วยระยะท้าย แต่เมื่อบุคลากรเห็นข้อจำกัดของระบบบริการสุขภาพ กำลังคน งบประมาณ และบริบทการดูแล จึงเห็นความจำเป็นที่จะต้องสนับสนุนให้ประชาชนเรียนรู้แนวทาง และมีทักษะการดูแลชีวิตช่วงท้ายและการตายของตนเอง รวมทั้งการสื่อสารให้ประชาชนเข้าใจแนวทางการดูแลแบบประคับประคองแต่เนิ่นๆ ในแง่นี้ รัฐบาลท้องถิ่นและระดับชาติ จึงควรพิจารณาใช้การสร้างเสริมสุขภาพ (Health Promotion) มาร่วมกับการขยายการเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคอง
- แนวทางการสร้างเสริมสุขภาพ ได้รับการรับรองและสนับสนุนโดยสมัขชาสุขภาพองค์การอนามัยโลก ผ่านกฎบัตรอัตตาวา (Ottawa Chartoer for Health Promotion) ปี 1988 ซึ่งหลายประเทศรวมทั้งไทย นำมาใช้เป็นแนวทางสร้างเสริมสุขภาพ ดังการทำงานของสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ขบวนการสร้างชุมชนสุขภาวะ รวมทั้งเครือข่ายชุมชนกรุณาเพื่อการอยู่และตายดี
- แนวทางการสร้างเสริมสุขภาพ มี 5 องค์ประกอบ ได้แก่ การสร้างเสริมความเข้มแข็งของชุมชน (Strengthen Community Action) การพัฒนาทักษะส่วนบุคคล (Develop personal Skill) การสร้างสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ (Create Supportive Environments) การปรับระบบบริการสุขภาพ (Reorient Health Service) การใช้กลยุทธ์การสร้างเสริมสุขภาพ (Health Promotion Strategies) การสร้างนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ (Building Healthy Public Policy)
อย่างไรก็ตาม การสร้างเสริมสุขภาพมักมีเป้าหมายอยู่ที่การมีสุขภาพแข็งแรง ไม่เจ็บป่วย หรือหากเจ็บป่วยก็สามารถฟื้นคืนได้รวดเร็ว ดังนั้นประเด็นการดูแลความเจ็บป่วยระยะสุดท้ายและการตาย จึงอาจยังเป็นจุดบอดของงานสร้างเสริมสุขภาพ ในบทความตั้งคำถามว่า “เป็นไปได้ไหม ที่เราจะตายอย่างสุขภาพดี?”
บทความนี้จึงเสนอว่า ถึงเวลาแล้ว ที่จะขยายการเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคอง ด้วยแนวทางการสร้างเสริมสุขภาพ ในภาพรวมจำเป็นต้องเปลี่ยนสำนึกการดูแลแบบประคับประคองว่าเป็นความรับผิดชอบของทุกคน (Palliative care is everybody’s bussniess) (เช่นเดียวกับการเปลี่ยนความคิดว่า สุขภาพไม่ใช่เรื่องของบุคลากรสุขภาพเท่านั้น) นอกจากนี้ คนทำงานสร้งเสริมการดูแลแบบประคับประคอง ยังจำเป็นต้องมองว่าคุณภาพชีวิตช่วงท้าย และการตาย มีปัจจัยสังคมเป็นตัวกำหนด (Social determenants) การเพิ่มการเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคอง จึงต้องทำงานกับปัจจัยสังคมที่หลากหลาย ไม่ใช่เพียงการเพิ่มบริการทางการแพทย์เท่านั้น
ในบทความ ยังเสนอแนวทางการสร้างเสริมสุขภาพทั้ง 5 ประเด็น ดังนี้
1. บริการดูแลแบบประคับประคองเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพช่วงท้าย
เมื่อผู้ป่วยอยู่ในมือบุคลากรสุขภาพแบบประคับประคอง (Palliative Care Provider) ผู้เชี่ยวชาญสามารถใช้แนวทางการสร้างเสริมสุขภาพกับผู้ป่วยในการดูแล เช่น
- ชี้แจงข้อเท็จจริง ให้ความรู้แก่ผู้ป่วย ปรับความคาดหวังของผู้ป่วยให้ตรงกับความเป็นจริง
- สนับสนุนให้ผู้ป่วยมีเครือข่ายทางสังคมเพื่อเพิ่มโอกาสการสนับสนุนสุขภาพ
- เป็นส่วนหนึ่งของการเสริมความเข้มแข็งของภาคส่วนอื่นๆ ให้มีศักยภาพดูแลผู้ป่วยระยะท้ายและครอบครัวมากขึ้น
- มีส่วนร่วมพัฒนาและเสนอข้อแนะนำทางนโยบายเพื่อพัฒนาระบบการดูแลแบบประคับประคอง รวมทั้งเป็นส่วนหนึ่งของการขจัดนโยบายที่เป็นอุปสรรคต่อการเข้าถึงบริการ
- การพัฒนาการเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคองในผู้ป่วยกลุ่มเปราะบาง มักถูกหลงลืม และเข้าถึงบริการได้ยาก – การเป็นส่วนหนึ่งของการศึกษาวิจัยเพื่อพัฒนาความรู้และหลักฐานเชิงประจักษ์ สนับสนุนการเพิ่มประสิทธิภาพการบริการ
- เข้าร่วมแบ่งปัน แลกเปลี่ยน ความรู้ทักษะการดูแลแบบประคับประคองให้กับบุคลากรสุขภาพรุ่นต่อไปหรือบุคลากรสุขภาพต่างสาขา เพื่อขยายเครือข่ายบุคลากรที่มีทักษะการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองในวงกว้าง
อย่างไรก็ตาม คนทำงานในระบบบริการ ต้องไม่มองว่าตนเองต้องทำทุกอย่าง เพราะเป็นไปไม่ได้ หากต้องสนับสนุนให้ภาคส่วนอื่นๆ (ทั้งในและนอกระบบบริการ) เข้ามามีส่วนร่วมกับการพัฒนาบริการการดูแลแบบประคับประคองให้เข้าถึงได้กว้างขวางและมีคุณภาพมากขึ้น
2. การพัฒนานโยบายสนับสนุนสุขภาวะในช่วงท้ายของชีวิต
- นโยบายสุขภาพที่มีอยู่แล้ว ควรมีกิจกรรมทบทวนและเติมเนื้อหาเกี่ยวกับการดูแลแบบประคับประคอง เช่น สวัสดิการสังคม การศึกษา สวัสดิภาพแรงงาน
- ควรมีการทบทวนว่าอะไรเป็นอุปสรรคด้านนโยบาย ที่ขวางกั้นผู้ป่วยไม่ให้เข้าถึงการได้รับการดูแลสุขภาพช่วงท้ายและการตายดี อะไรทำให้เขาทุกข์ทรมานจากการเจ็บป่วย เมื่อทราบถึงต้นตอ ก็ควรเร่งปรับปรุงนโยบาย
- ควรจัดวงทบทวนนโยบายจากผู้กำหนดนโยบายภาคส่วนต่างๆ ควรเสริมสร้างความสัมพันธ์ของเครือข่ายคนทำงานต่างภาคส่วน และต่างระดับ เพื่อลดขั้นตอนการสื่อสาร เพิ่มวงรอบการพัฒนาปรับปรุงนโยบายให้ถี่และเร็วขึ้น
- ควรจัดเตรียมงบประมาณสำหรับการปรับปรุงนโยบายอย่างเพียงพอ
- ควรคำนึงถึงนโยบายนอกหน่วยงานราชการ แต่มีผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัวด้วย เช่น นโยบายขององค์กรจัดงานศพ วัดหรือองค์กรทางจิตวิญญาณ นโยบายของผู้ประกอบการเกี่ยวกับการดูแล เป็นต้น
3. การสร้างเสริมความเข้มแข็งของชุมชน (Strengthen Community Action)
- หรือการสนับสนุนให้เกิดปฏิบัติการและพื้นที่ชุมชนกรุณานั่นเอง (ท่านสามารถศึกษาแนวทางชุมชนกรุณาได้ที่ https://cocofoundationthailand.org/coco-concept/ และดูกรณีศึกษาได้ที่ http://peacefuldeath.co/whpcd-2023/
นอกจากบทความข้างต้น ยังมีแนวทางบางประการที่ควรคำนึงเพิ่มเติม เช่น ภาครัฐต้องเปิดพื้นที่ให้ชุมชนได้มีบทบาทในการนำ ผู้สนับสนุนชุมชนกรุณาพัฒนางานจากการมอง “ทุน” และ “ความเชี่ยวชาญ” ที่ชุมชนมีอยู่เป็นหลัก ไม่ควรเริ่มจาก “ช่องว่างหรืออุปสรรค” การวางแผนควรคิดถึงหลักความยั่งยืน ใช้กลยุทธ์ที่ชุมชนสามารถทำต่อได้ด้วยตนเองเท่านั้น และมีแผนที่จะถอนตัว (exit strategies) ตั้งแต่แรก เพราะชุมชนเท่านั้นที่จะเป็นผู้ดูแลกันเองต่อไป
4. การสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ (Create Supportive Environments)
- สภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการตายดี คือหน้าที่ของทุกสถาบันในเมือง ที่จะช่วยให้พื้นที่ทางกายภาพ (สุขาภิบาล สุขอนามัย การขนส่งสาธารณะ พื้นที่ใช้สอยในเมือง) เป็นมิตรต่อการใช้ชีวิตพื้นฐานของทั้งผู้มีร่างกายปกติ สูงอายุ พิการ ผู้เผชิญโรคคุกคามชีวิต และเผชิญความโศกเศร้าและสูญเสีย ดูเพิ่มเติมได้ที่บทความกฎบัตรเมืองกรุณา https://cocofoundationthailand.org/compassionate-city-charter/
- นอกจากพื้นที่ทางกายภาพ จำเป็นต้องพัฒนาสภาพแวดล้อมทางวัฒนธรรม วิถีชีวิต ที่เอื้อต่อสุขภาวะทั้งในยามสุขภาพดี แก่ เจ็บ และตาย สร้างโอกาสที่ภาคส่วนต่างๆ จะร่วมมือกันเพื่อทบทวนนโยบาย แผนงาน จัดกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพ ปรับเปลี่ยนกายภาพและวัฒนธรรมร่วมกันอีกด้วย
5. การพัฒนาทักษะส่วนบุคคล (Develop personal Skill)
- ปัจจุบัน มีแนวคิดที่ได้รับความนิยมเพื่อการพัฒนาทักษะส่วนบุคคลในการดูแลคุณภาพชีวิตช่วงท้าย การตาย และความโศกเศร้า คือ “ความรู้เท่าทันการดูแลชีวิตช่วงท้าย” End of Life Literacy บ้างเรียก “ความรู้เท่าทันความตาย” (Death Literacy) โปรดดูต่อที่บทความ End of Life Literacy through Public Education บันทึกการสนทนาในกิจกรรม PHPC Group Read ครั้งที่ 1 https://cocofoundationthailand.org/ell-public-ed/ อย่างไรก็ตาม ผู้เขียนบทความแนะนำว่า การสร้างเสริมสุขภาพ ไม่ควรเน้นแต่การพัฒนาความรู้ทักษะส่วนบุคคลมากเกินไป จนมองข้ามปัจจัยกำหนดการเรียนรู้เรื่องความตาย การพัฒนาทักษะบุคคล จึงต้องทำงานกับการพัฒนาระบบการเรียนรู้เรื่องความตายทั้งระบบด้วย มิฉะนั้น การเรียนรู้ ก็อาจเกิดเป็นครั้งคราว แต่ไม่อาจสร้างการเรียนรู้ในระบบประชากรได้
บางประเด็นการสะท้อนการเรียนรู้ของกลุ่มศึกษา
- บุคลากรสุขภาพแบบประคับประคอง สะท้อนว่า เป็นความจริงที่บุคลากรเรียนรู้เทคนิคการให้การดูแลเฉพาะในระบบบริการสุขภาพ เรียนรู้การให้บริการทางคลินิก การได้อ่านบทความและสะท้อนการเรียนรู้จากมุม “การสร้างเสริมสุขภาพ” ช่วยเปิดโลกให้เห็นมุมมองอีกด้านหนึ่งของการดูแลแบบประคับประคอง เป็นเรื่องดีที่ได้สะท้อนและสนทนาข้ามสาขา
- มีผู้เข้าร่วมสะท้อนว่าหน่วยงานสาธารณสุขในประเทศพัฒนาแล้วออสเตรเลีย เข้าใจข้อจำกัดและขีดจำกัดของหน่วยงานภาครัฐเอง จึงได้จัดสรรงบประมาณสนับสนุนให้องค์กรภาคเอกชนมาจัดบริการสุขภาพ และทำงานสร้างเสริมสุขภาพให้ประชาชนเฉพาะกลุ่มที่หลากหลาย เพราะรัฐบาลไม่สามารถคิดเองและเข้าใจกลุ่มเป้าหมายที่หลากหลายพอ นโยบายดังกล่าวช่วยให้ประชาชนได้รับการสร้างเสริมสุขภาพและเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคองแม้จะเป็นกลุ่มประชากรที่หลากหลาย
- การสร้างเสริมสุขภาพในกลุ่มเปราะบาง กลุ่มที่เข้าถึงระบบสุขภาพได้ยากคือความท้าทายอย่างมาก กลุ่มอ่านเสนอให้อ่านและแลกเปลี่ยนความรู้ในประเด็นนี้ต่อไปในครั้งหน้า
ข้อเสนอนโยบายการสร้างเสริมสุขภาพการดูแลแบบประคับประคอง
- กองทุน สปสช. ท้องถิ่น (กองทุนตำบล) หรือ สปสช. กทม. ควรบรรจุกิจกรรมการสื่อสารสร้างความเข้าใจการดูแลแบบประคับประคองไว้เป็นหมวดหนึ่งในกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพ เช่น กิจกรรมการวางแผนดูแลสุขภาพช่วงท้ายล่วงหน้าในกลุ่มผู้สูงอายุ กลุ่มคนวัยทำงานที่เป็นผู้ดูแล กิจกรรมการเยี่ยมชมสถานชีวาภิบาล กิจกรรมให้ความรู้เท่าทันความตาย (death literacy) กิจกรรมพัฒนาเครือข่ายการดูแลระยะยาว-ระยะท้ายในท้องถิ่น เช่น การจัดประชุม การจัดกิจกรรมศึกษาดูงานด้าน Palliative Care
- หน่วยงานผลิตและพัฒนาความรู้รอบด้านสุขภาพ (Health Literacy) เช่น กรมอนามัย สสส. ผู้ดูแลหลักสูตรด้านสุขภาพ ควรรวบรวมพัฒนาปรับปรุงหลักสูตรและกระบวนการเรียนรู้เกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย การดูแลการตาย และการดูแลความสูญเสีย เพื่อเพิ่มเนื้อหาการดูแลสุขภาพป้องกันความเจ็บป่วย ให้ครอบคลุมเนื้อหาการป้องกันความทุกข์แม้ต้องเผชิญกับความเจ็บป่วย การตาย และความสูญเสีย
- หน่วยงานด้านการสร้างเสริมสุขภาพ เช่น สสส. กรมอนามัย กรมสนับสนุนการบริการสุขภาพ ควรจัดตั้งคณะกรรมการทบทวนแนวทางการสร้างเสริมสุขภาพให้ครอบคลุมการดูแลความแก่ ความเจ็บป่วยด้วยโรคที่รักษาไม่หาย การตาย และความสูญเสีย แล้วออกแบบกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพให้ครอบคลุมการดูแลชีวิตช่วงท้ายประสบการณ์สูญเสีย
- หน่วยงานท้องถิ่น ควรมองหาองค์กรภาคประชาสังคมที่ทำงานในข่ายชุมชนกรุณา สร้างพันธมิตร สนับสนุนกิจกรรมช่วยทบทวน ปรับปรุงและจัดกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพการดูแลแบบประคับประคอง ตลอดจนช่วยตัดสอนนโยบายที่เป็นอุปสรรคต่อการขับเคลื่อนการดูแลแบบประคับประคอง
หมายเหตุ
ขอขอบพระคุณผู้ร่วมสนทนาเรียนรู้ทุกท่าน โดยเฉพาะคุณจุ๋มที่กรุณาทำบันทึกย่อและนำอ่านเป็นคนแรกครับ ดูได้ที่ http://cocofoundationthailand.org/wp-content/uploads/2024/05/PHPC_CH15_Health_promotion_and_palliative_care.pdf
จากกิจกรรม Group Read ครั้งที่ 3 วันที่ 16 พ.ค. 2567 เวลา 19.00 – 20.00 น. ฟังเสียงบันทึกย้อนหลังได้ที่
บทความต้นฉบับ
A, Grindrod (2022). Health promotion and palliative care. Oxford Textbook of Public Health Palliative Care, 137.