ทำไมการดูแลแบบประคับประคองจึงสำคัญในระบบสุขภาพปฐมภูมิ

การดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Care – PC) ได้รับการพูดถึงและยอมรับมากขึ้นในงานสาธารณสุขของประเทศไทย นอกจากนี้ในช่วง 2-3 ปีที่ผ่านมา ระบบสุขภาพและภาคประชาชนส่งเสียงเรียกร้องให้งานดูแลแบบประคับประคอง แผ่ขยายออกจากโรงพยาบาลมาสู่ชุมชนมากขึ้นจากแนวคิด Community-based palliative Care (การดูแลแบบประคับประคองฐานชุมชน) การผสานการทำงานระหว่างการดูแลแบบประคับประคองกับระบบสุขภาพปฐมภูมิ (Primary Health Care – PHC) จึงเป็นสิ่งจำเป็น

ผู้เขียนเรียบเรียงเหตุผล ความจำเป็น อุปสรรคของการทำงาน และแนวทางการพัฒนาการดูแลแบบประคับประคองในระบบสุขภาพปฐมภูมิ (ต่อไปจะใช้ตัวย่อว่า PCxPHC) จากเอกสารชุด Why Palliative Care Is An Essential Function of Primary Health Care ปี 2018 [1] ดังนี้

ความจำเป็นในการพัฒนา PCxPHC

การดูแลแบบประคับประคองที่ผสานกับระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ ตอบโจทย์เป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืน (Sustanable Development Goal – SDG) หมวดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (universal health coverage – UHC ข้อ 3.8)
ในประเทศรายได้น้อยถึงปานกลาง มีผู้ป่วยจำนวนมากที่เข้าไม่ถึงบริการสุขภาพ ด้วยอุปสรรคหลายประการ เช่น สังคมขาดความรู้เกี่ยวกับการดูแลสุขภาพช่วยงท้าย อุปสรรคด้านการเดินทาง ความไม่พร้อมของหน่วยประคับประคองที่โรงพยาบาล ดังนั้น การพัฒนา PCxPHC ช่วยให้ผู้ป่วยเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคองจากที่บ้านและชุมชน ลดความทุกข์จากความปวด อาการรวบกวรคุณภาพชีวิตช่วงท้าย แก้ปัญหาความทุกข์ทั้งทางกาย จิต สังคม และจิตวิญญาณของทั้งผู้ป่วยและครอบครัว ณ ที่บ้านและชุมชน

อุปสรรคของการพัฒนา PCxPHC

ความเข้าใจผิดเกี่ยวกับการดูแลแบบประคับประคอง ควรแก้ไขความเข้าใจใหม่ 2 เรื่องหลัก ได้แก่
1) การดูแลแบบประคับประคอง ไม่ได้มีไว้สำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้ายเท่านั้น แต่สำหรับผู้ป่วยที่กำลังประสบปัญหาและความทุกข์ที่เกี่ยวเนื่องกับโรคหรือภาวะคุกคามชีวิต
2) การดูแลแบบประคับประคอง ไม่ใช่การรักษาทางเลือก แต่ต้องเป็นส่วนหนึ่งของการป้องกัน รักษา ฟื้นฟู ดูแล ในระบบสุขภาพหลักที่รัฐจัดเตรียมให้
ขาดนโยบายระดับชาติด้านการดูแลแบบประคับประคอง ได้แก่ แผนการดูแล แนวทางการดูแลทางคลินิก
ขาดการอบรม ให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลแบบประคับประคองแก่บุคลากรสุขภาพ ทั้งระดับต้น ระดับกลาง และระดับเชี่ยวชาญ
ขาดบุคลากร ไม่มีค่าตอบแทนบุคลากร ความก้าวหน้าในอาชีพของบุคลากรแบบประคับประคองทั้งในและนอกโรงพยาบาล
ขาดแผนและชุดสิทธิประโยชน์การดูแลแบบประคับประคองในระบบหลักประกันสุขภาพ
ความกังวลของบุคลากรสุขภาพในการใช้ยากลุ่มโอปิออยด์ กลัวผลข้างเคียง กลัวการเสพติด กลัวทำผิดกฎหมาย
อุปสรรคด้านการเดินทางของผู้ป่วยและครอบครัวเพื่อเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคอง
ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งต้องการเสียที่บ้าน กังวลที่จะมาโรงพยาบาลเพราะกลัวว่าจะไม่ได้กลับบ้าน จึงไม่มารับการวินิจฉัยตั้งแต่แรก และเสียโอกาสเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคอง
ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิไม่บรรจุแนวทางและระบบการดูแลแบบประคับประคองไว้ในงานประจำ

ถึงเวลาแล้วหรือยังที่ระบบสุขภาพปฐมภูมิ จะบรรจุแนวทางและสร้างปัจจัยที่จำเป็นให้บ้านและชุมชนเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคอง

จุดร่วมระหว่างการดูแลแบบประคับประคอง และการดูแลสุขภาพปฐมภูมิ

PCxPHC มีจุดร่วมกันด้านหลักการ ตามแถลงการณ์ แถลงการณ์สมัชชาสุขภาพองค์การอนามัยโลก ปี 2009 ที่ WHA62.12 กล่าวว่าการดูแลสุขภาพปฐมภูมิ มีหลักการทำงานที่จะช่วยเสริมสร้างความเข้มแข็งของระบบสุขภาพได้แก่ 1) ความเป็นธรรม 2) ความยุติธรรมทางสังคม 3) การเข้าถึงบริการสุขภาพอย่างถ้วนหน้า 4) ส่งเสริมปฏิบัติการณ์หลายภาคส่วน 5) กระจายอำนาจ 6) ชุมชนมีส่วนร่วม
การพัฒนาทั้ง PC และ PHC ต้องอาศัยการมีส่วนร่วมของภาคประชาสังคมและชุมชน ที่มีบทบาทในการตั้งประเด็นนโยบาย การพัฒนากลไกการดูแลสุขภาพในระบบให้เข้าถึงได้อย่างถ้วนหน้า ราคาเป็นธรรม และสมเหตุสมผล
ทั้ง PC และ PHC ให้ความสำคัญกับการดูแลต่อเนื่อง การส่งต่อการดูแลที่มีประสิทธิภาพ การดูแลเคียงข้างการเผชิญปัญหาหรือความทุกข์ทางสังคม การเคารพคุณค่าและศักดิ์ศรีของผู้ป่วยและครอบครัว

แนวทางพัฒนา PCxPHC

ทบทวนนโยบาย PC และ PHC ทั้งในระดับชาติและท้องถิ่น
สร้างสรรค์นโยบายในส่วนที่ยังขาด โดยเทียบกับคู่มือ Essential package of Palliative Care for Primary Health Care (EP PHC) [2]
พัฒนาบริการบรรเทาปวดและอาการรบกวนคุณภาพชีวิต สำหรับผู้ป่วยที่บ้านและชุมชน เช่น หน่วยบรรเทาปวดเคลื่อนที่เร็ว
จัดอบรมความรู้พื้นฐานด้านการดูแลแบบประคับประคองให้บุคลากรสุขภาพทุกหน่วย ทั้งเจ้าหน้าที่ในและนอกโรงพยาบาล รวมทั้งอาสาสมัครและผู้นำชุมชน ที่มีโอกาสให้บริการผู้ป่วยกลุ่มที่มักต้องการการดูแลแบบประคับประคอง นอกจากเนื้อหาพื้นฐานด้านการดูแลแบบประคับประคองแล้ว หากเป็นไปได้ ควรเพิ่มศักยภาพในการดูแลใจ การสังเกตอาการรบกวนที่ควบคุมไม่ได้ สังเกตสิ่งค้างคาใจ ความต้องการดูแลด้านสังคม การใช้ยาที่ไม่เกิดประโยชน์ ทักษะการส่งต่อและปรึกษาการดูแลให้บุคลากรสุขภาพที่มีทักษะเชี่ยวชาญในระดับสูงขึ้น เพื่อให้แพทย์หรือพยาบาลชุมชนเข้าเยี่ยมและให้การดูแล ย่อมเป็นประโยชน์กับผู้ป่วยและครอบครัว
ผสานบริการการดูแลแบบประคับประคองในระบบบริการสุขภาพในทุกระดับ ผสานการดูแลแบบประคับประคองที่บ้าน (palliative home care) ให้เป็นส่วนหนึ่งของงานบริการสุขภาพปฐมภูมิ
ในพื้นที่ที่ขาดทั้ง PC และ PHC ให้พัฒนาทั้งสองระบบควบคู่กันไป เพราะการพัฒนาการดูแลแบบประคับประคองฐานชุมชน จะช่วยให้งาน PHC เข้มแข็งขึ้นด้วย
พัฒนากำลังคนที่มีส่วนทำ PCxPHC ได้แก่ แพทย์ ผู้ช่วยแพทย์ เจ้าหน้าที่ลินิก พยาบาลเวชปฏิบัติ นักสังคมสงเคราะห์ นักจิตวิทยา นักให้คำปรึกษา เภสัชกร เจ้าหน้าที่สาธารณสุขชุมชน (Community Health Workers) นักบวช ผู้นำศาสนา อาสาสมัครสุขภาพ และผู้ดูแลผู้ป่วยในครอบครัว
เตรียมงบประมาณ การทำ PCxPHC มักไม่สามารถใช้เจ้าหน้าที่ PHC ที่มีอยู่มาทำ PCxPHC ได้ เพราะงานเดิมก็ล้นมืออยู่แล้ว รัฐบาลต้องจัดเตรียมงบประมาณมาสนับสนุนเพิ่มเติม แม้งบประมาณส่วนนี้จะเพิ่มขึ้น แต่จะไปลดค่าใช้จ่ายในโรงพยาบาลและงบประมาณสาธารณสุขในภาพรวม ลดความแออัดในโรงพยาบาล เพิ่มความเข้มแข็งของระบบสุขภาพชุมชน

เกี่ยวกับ Essential package of Palliative Care for Primary Health Care (EP PHC)

EP PHC คือเอกสารรวบรวมแนวทาง/ หลักการ/ เครื่องมือ สำหรับพัฒนานโยบาย นักวางแผน นักปฏิบัติการ นักจัดการ สำหรับการดูแลแบบประคับประคองฐานชุมชน แนวทางในเอกสารเป็นขั้นต่ำ (Minimal level) พูดถึงประเด็นสำคัญได้แก่

การเข้าถึงยาบรรเทาปวดสำหรับผู้ป่วยนอกที่ปลอดภัย มีประสิทธิภาพ ไม่แพง และครอบคลุม
อุปกรณ์การดูแลที่ง่ายและประหยัด
การสนับสนุนทางสังคมขั้นพื้นฐาน
ทรัพยากรบุคคลที่จำเป็นสำหรับการปฏิบัติการ EP PHC ที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัย

เอกสารอ้างอิง

[1] World Health Organization. (2018). Why palliative care is an essential function of primary health care (No. WHO/HIS/SDS/2018.39). World Health Organization.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/328101/WHO-HIS-SDS-2018.39-eng.pdf
[2] World Health Organization. (2018). Integrating palliative care and symptom relief into primary health care: a WHO guide for planners, implementers and managers. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/274559/9789241514477-eng.pdf

ภาพประกอบบทความจากเอกสาร [1]